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生育保险待遇和结算办法的通知
作者:管理员    发布于:2013/11/19    文字:【】【】【

 

市区各有关单位:
为贯彻《关于调整市区生育保险待遇和结算办法的通知》(锡劳社工[2008]8号)文精神,规范市区生育保险经办工作的具体操作,特制定本操作办法。
一、享受生育保险待遇的条件
享受生育保险待遇,应同时具备下列条件:
1、符合国家计划生育政策规定和法定生育条件的;
2、参加生育保险的职工(含中断缴费后,再接续生育保险)实施妊娠期检查、生育(流产)、计划生育手术、以及治疗因生育引起疾病、葡萄胎、异位妊娠时,须连续缴费满6个月以上的。
二、生育保险待遇办理
1女职工妊娠后首次到生育保险定点医疗机构医疗检查时,应携带社会保障卡、生育服务证或计生部门出具的准生证明(原件和复印件);实施计划生育手术及治疗葡萄胎、异位妊娠等其他生育保险项目的职工,凭单位出具的证明就诊。生育保险定点医疗机构应严格核对和保存上述材料复印件、证明,并通过社会保障卡核查,对符合享受生育保险待遇条件的职工发生的有关费用,按生育保险规定划卡结算。
享受生育津贴、一次性营养费的生育(流产)女职工,出院后的次月,由市社会保险基金管理中心(以下称市社保中心)直接将生育津贴拨付给女职工单位;一次性营养费直接打入女职工社会保障卡内。
2、符合享受生育保险待遇条件的失业女职工、男职工配偶,在生育保险定点医疗机构发生的符合生育保险规定的生育医疗费,先由个人垫付,生育后6个月内,携带有关材料,到市社保中心进行审核。失业女职工生育医疗费,按同级生育保险定点医疗机构的限额结算标准给予报销,低于限额结算标准的按实报销,超出限额结算标准的部分不予结付,生育医疗费和一次性营养费打入失业女职工社会保障卡内;男职工配偶生育医疗费,按同级生育保险定点医疗机构限额结算标准的50%给予报销,生育医疗费打入男职工社会保障卡内。
失业女职工应携带的材料:社会保障卡、生育服务证或计生部门出具的准生证明(原件和复印件)、新生儿《出生医学证明》(原件和复印件)、出院小结、医疗费收据原件和费用清单、由市、区失业保险经办部门开具的领取失业救济金通知(原件和复印件)、《无锡市失业女职工生育保险待遇申请表》
男职工配偶应携带的材料:男职工社会保障卡、生育服务证或计生部门出具的准生证明(原件和复印件)、新生儿《出生医学证明》(原件和复印件)、出院小结、医疗费收据原件和费用清单、《无锡市企业男职工配偶生育保险待遇申请表》和结婚证(原件和复印件)
3、女职工(包括失业女职工和男职工配偶)异地生育,在生育前必须向市社保中心提出申请,填写《无锡市女职工(失业女职工或男职工配偶)异地生育申请表》,由市社保中心确认备案。在异地发生的生育医疗费,先由个人垫付,出院后6个月内凭《无锡市女职工(失业女职工或男职工配偶)异地生育申请表》,社会保障卡、生育服务证或计生部门出具的准生证明(原件和复印件)、新生儿《出生医学证明》(原件和复印件)、出院小结、医疗费收据原件和费用清单等,到市社保中心进行审核报销。失业女职工还需提供《无锡市失业女职工生育保险待遇申请表》、由市、区失业保险经办部门开具的领取失业救济金通知(原件和复印件);男职工配偶还须提供《无锡市企业男职工配偶生育保险待遇申请表》和结婚证(原件和复印件)由市社保中心按有关规定审核报销。
三、生育保险定点医疗机构费用结算
 生育保险医疗费由市社保中心与生育保险定点医疗机构按月结算,其中治疗葡萄胎、异位妊娠的医疗费由基本医疗保险基金垫付,年终由生育保险基金划拨。生育保险定点医疗机构于每月5日前(节假日顺延3个工作日),向市社保中心送交上月《生育保险费用结算月报表》、《享受生育保险待遇人员费用单》(电子文档)、出院记录、准生证或生育服务证复印件等。市社保中心对送交的结算报表和以上有关材料进行审核,并与信息中心数据核对,数据准确并符合生育保险规定的费用,于月底拨付至生育保险定点医疗机构。每人次的生育保险有关费用超过限额结算标准的部分不予结算,低于限额结算标准的按实结算。全年按实结算额低于限额结算标准的差额部分,结合年终考核,按60%结付给生育定点医疗机构。
四、跨年度住院生育或流产或因生育引起的文件规定的疾病医疗费,先由个人垫付,出院后6个月内携带社会保障卡、生育服务证或计生部门出具的准生证明(原件和复印件)、新生儿《出生医学证明》(原件和复印件)、出院小结、医疗费收据原件和费用清单等,经市社保中心审核后,符合2009年1月1日后生育或流产、因生育引起疾病治疗出院的,按《关于调整市区生育保险待遇和结算办法的通知》(锡劳社工[2008]8号文)的规定报销。
 
二〇〇八年十一月十八日
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